濰坊市人民政府
關于印發《濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知(zhī)
濰政發【2010】9号

各縣市區人民政府，市屬各開發區管委會，市政府各部門、各單位，各大企業，各高等院校，各人民團體：
《濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經第30次市政府常務會議(yì)研究通過，現(xiàn)印發給你們，請認真貫徹執行。
二〇一〇年四月八 日


濰坊市城鎮職工醫療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條　爲完善城鎮職工醫療保險政策，提高城鎮職工醫療保險保障水平，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44号)、《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》（魯政發[1999]94号）和省委、省政府《關于貫徹落實中發〔2009〕6号文件精神進一步深化我省醫藥衛生體制改革的實施意見(jiàn)》（魯發〔2009〕16号），結合我市實際，制定本辦法。
第二條　本辦法所稱城鎮職工醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、大額醫療保險和公務員(yuán)醫療補助。
鼓勵有條件的企業爲職工建立補充醫療保險。具體辦法另行制定。
第三條　本辦法适用于本市行政區域内的城鎮所有用人單位，包括城鎮各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(yuán)(含按國發[1978]104号文件規定辦理的退職人員(yuán),下同)，以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員(yuán)、自由職業者、靈活就業人員(yuán)（以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活形式就業的人員(yuán)）等（以下簡稱個體勞動者）。
第四條 城鎮職工醫療保險實行市級統籌，統一繳費(fèi)基數，統一繳費(fèi)比例，統一支付标準，統一經辦流程。
城鎮職工醫療保險市級統籌采取分步實施的辦法，在奎文、濰城、坊子、寒亭四區和高新技術産業開發區、濱海經濟開發區、峽山生态經濟發展區先行實施，逐步過渡到全市。
第五條　城鎮職工醫療保險工作應遵循以下原則：
（一）醫療保障水平與我市經濟發展水平和各方面承受能力相(xiàng)适應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工全部參保、政策統一；
（三）基本醫療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相(xiàng)結合；
（五）合理分擔責任,充分調動各方面積極性。
第六條 各級人力資源和社會保障部門是(shì)本行政區域内醫療保險工作的主管部門。市人力資源和社會保障部門主要承擔以下職責：
（一）拟定我市醫療保險發展規劃、管理辦法及相(xiàng)關配套政策；
（二）監督檢查醫療保險管理辦法和政策的執行情況；
（三）對全市醫療保險定點醫療機構、定點社區衛生服務機構和定點藥店（以下簡稱定點單位）實施審批、管理、監督檢查及考核，并對定點單位違規行爲進行查處；
（四）協調裁決醫療保險中的有關争議(yì)。
各縣市區人力資源和社會保障部門負責本行政區域内定點單位資格的初步考察和上報，對定點單位進行日常管理和監督檢查。
第七條 各級人力資源和社會保障部門所屬的社會保險經辦機構， 具體負責本行政區域内的醫療保險經辦業務。其主要職責是(shì)：
（一）編制醫療保險基金預決算；
（二）負責醫療保險基金的籌集、管理和支付，與指定的定點醫療單位進行結算；
（三） 配合有關部門對定點單位的收費(fèi)及服務質量進行監督檢查；
（四）承擔參保人員(yuán)醫療保險業務的查詢；
（五）管理參保人員(yuán)個人醫療帳戶；
（六）做好相(xiàng)關配套服務工作。
第八條 财政、發改、衛生、藥監、物價、審計等有關部門，按照各自的職責範圍，積極協助人力資源和社會保障部門做好本辦法的實施工作。

第二章　醫療保險費(fèi)繳納
第九條 基本醫療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同繳納。
（一）職工個人繳費(fèi)按本人上年度月平均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費(fèi)工資低于全市上年度在崗職工月平均工資總額60%的，以在崗職工月平均工資總額的60%爲基數繳納；超過300%的部分不計入繳費(fèi)工資基數。退休人員(yuán)個人不繳納基本醫療保險費(fèi)。
（二）用人單位繳費(fèi)以本單位全部職工繳費(fèi)工資之和爲基數，按7%繳納。
（三）用人單位和職工繳費(fèi)率經省人力資源和社會保障部門、省财政部門審批作相(xiàng)應調整。
第十條 凡參加我市城鎮職工基本醫療保險的人員(yuán)，均應參加大額醫療保險。
第十一條　大額醫療保險費(fèi)由單位或個人承擔，按每人每年90元的标準籌集，由用人單位于每年的4月底前一次性按基本醫療保險管理範圍向社會保險經辦機構繳納。退休人員(yuán)的大額醫療保險費(fèi)，經單位申請，可由社會保險經辦機構在每個醫療年度初始之月，從退休人員(yuán)養老金帳戶中一次性扣繳。
大額醫療保險費(fèi)籌集标準由市人力資源和社會保障部門會同市财政部門，根據收支情況适時調整。
第十二條 參加公務員(yuán)醫療補助的範圍是(shì)：
（一）符合《中華人民共和國公務員(yuán)法》和《〈中華人民共和國公務員(yuán)法〉實施方案》規定的機關公務員(yuán)和退休人員(yuán)；
（二）經省委組織部、省人力資源和社會保障廳批準列入參照公務員(yuán)法管理的人民團體、群衆團體機關工作人員(yuán)和退休人員(yuán)；
（三）經省委組織部、省人力資源和社會保障廳批準列入參照公務員(yuán)法管理的事業單位工作人員(yuán)和退休人員(yuán)。
其他事業單位在職及退休人員(yuán)，也可參加公務員(yuán)醫療補助。
第十三條　公務員(yuán)醫療補助按單位職工工資總額的2.5%籌集，由單位承擔。參加公務員(yuán)醫療補助的單位，其職工和退休人員(yuán)應繳納的大額醫療保險費(fèi)從公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)中列支。
公務員(yuán)醫療補助籌集标準由市人力資源和社會保障部門會同市财政部門，根據收支情況适時調整。
第十四條 困難企業(含财政零補助的事業單位)經申請認定後，可以按本企業上年度全部職工工資總額的5%繳納基本醫療保險費(fèi)，社會保險經辦機構将其全部劃入統籌基金，參保人員(yuán)可享受統籌基金支付的基本醫療保險待遇。
第十五條 個體勞動者以其社會保險繳費(fèi)基數的5%繳納基本醫療保險費(fèi)，社會保險經辦機構将其全部劃入統籌基金，參保人員(yuán)可享受統籌基金支付的基本醫療保險待遇。
第十六條　用人單位應于每月10日前，向社會保險經辦機構足額繳納基本醫療保險費(fèi)和公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)。
第十七條 用人單位因法定事由解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規規定，清償其欠繳的基本醫療保險費(fèi)。
用人單位合并、分立、轉讓的，由合并、分立後的單位和受讓單位負擔其欠繳的基本醫療保險費(fèi)。
破産企業應按照《中華人民共和國企業破産法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費(fèi)，并按當地上年度退休人員(yuán)人均醫療費(fèi)，爲每位退休人員(yuán)一次性向社會保險經辦機構繳納10年的基本醫療保險費(fèi)，其退休人員(yuán)按規定享受基本醫療保險待遇。
第十八條 用人單位和職工個人首次參加基本醫療保險時,應預繳一個月的基本醫療保險費(fèi)作爲啓動資金。啓動資金按規定分别記入統籌基金和個人帳戶。

第三章　醫療保險基金管理

第十九條基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。
第二十條　個人帳戶的資金來源包括：
（一）職工按本人工資2%繳納的部分；
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費(fèi)的一部分：職工不滿45周歲的按本人繳費(fèi)工資1%劃入的部分，45周歲以上（含45周歲）的按本人繳費(fèi)工資2%劃入的部分；退休人員(yuán)以其上一醫療年度最後一個月統籌支付的養老金爲本醫療年度基數，不滿70周歲的按5%劃入，70周歲以上（含70周歲）的按6%劃入的部分；
（三）參加公務員(yuán)醫療補助的，按個人繳費(fèi)工資（退休的，按其養老金）1%計入的部分；
（四）個人帳戶的利息。
第二十一條 社會保險經辦機構爲參保人員(yuán)建立個人帳戶，統一制發個人醫療證卡。
第二十二條　參保人員(yuán)個人帳戶的本金和利息爲本人所有，隻能用于支付本人的門診醫療費(fèi)用和住院醫療費(fèi)用中個人自負部分。個人帳戶結餘額随本人工作調動而轉移，可以結轉使用和依法繼承。
第二十三條　用人單位繳納的基本醫療保險費(fèi)，劃入個人帳戶後的剩餘部分爲統籌基金，由社會保險經辦機構集中管理，用于支付參保人員(yuán)的住院醫療費(fèi)用和特殊慢(màn)性病門診醫療費(fèi)用。
第二十四條　基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障财政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。利息并入相(xiàng)應基金。
第二十五條 基本醫療保險統籌基金實行市級統籌、分級管理、計劃控制、定額調劑的管理辦法，并納入同級财政單獨的社會保障基金專戶；個人帳戶資金、大額醫療保險基金和公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)實行全市統收統支，并納入市财政單獨的社會保障基金專戶。
醫療保險基金實行收支兩條線(xiàn)管理,專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡财政預算。
第二十六條 各縣市區的城鎮職工基本醫療保險基金收支總量實行計劃控制。每年由市人力資源和社會保障部門會同市财政部門向各縣市區下達城鎮職工基本醫療保險基金征繳計劃和醫療費(fèi)用支出計劃。城鎮職工基本醫療保險基金征繳計劃根據各縣市區已參保人數和擴面計劃确定，醫療費(fèi)用支出計劃根據上年度不同群體的平均醫療費(fèi)水平，适當考慮醫療費(fèi)增長因素綜合确定。
第二十七條 建立城鎮職工基本醫療保險統籌基金上解和調劑制度。各縣市區按城鎮職工基本醫療保險統籌基金征繳計劃的15%上解調劑金。完成基金征繳計劃的，醫療費(fèi)超支的合理部分由市城鎮職工基本醫療保險統籌基金予以調劑；未完成基金征繳計劃的減收部分和超出醫療費(fèi)定額的增支部分，由各縣市區自行籌資解決。
基本醫療保險統籌基金曆年結餘是(shì)市統籌基金的組成部分，統籌前縣市區結餘基金仍留存當地管理。确需動用曆年結餘的，應經市人力資源和社會保障部門、市财政部門審核批準。
第二十八條 各縣市區應按時将大額醫療保險費(fèi)、公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)上解市社會保險經辦機構，所發生的相(xiàng)應醫療費(fèi)由市社會保險經辦機構統一支付。
第二十九條　社會保險經辦機構應當健全基本醫療保險基金、大額醫療保險基金和公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)的預決算制度、财務會計制度和内部審計制度，并單獨列帳管理。
第三十條　健全醫療保險基金監督機制。人力資源和社會保障部門、财政部門應當加強對醫療保險基金的監督管理;審計部門應當定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，實行基金超支預警報告制度，加強對醫療保險基金的社會監督。
第三十一條　用人單位應定期向參保人員(yuán)公布基本醫療保險費(fèi)的繳納情況。參保人員(yuán)有權查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對醫療保險基金籌集、使用、管理情況進行監督。

第四章　醫療保險待遇

第三十二條　醫療保險的服務範圍和支付标準按我市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍标準及相(xiàng)應的管理辦法執行。
第三十三條　參保人員(yuán)患病應到定點單位就醫、購藥。長期異地居住的退休人員(yuán)和單位駐外機構職工可選擇不超過3家當地醫保定點醫院就醫。
用人單位和職工應按規定參加醫療保險，足額連續繳納基本醫療保險費(fèi)、大額醫療保險費(fèi)和公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)。未及時足額繳納基本醫療保險費(fèi)和公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)的，停止其參保人員(yuán)享受相(xiàng)關醫療保險待遇。逾期繳納大額醫療保險費(fèi)的，當年未繳費(fèi)期間發生的大額醫療費(fèi)用不予報銷。
第三十四條　城鎮職工基本醫療保險統籌基金和大額醫療保險基金支付實行年度最高支付限額制度。參保人員(yuán)一個醫療年度基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額爲60000元，大額醫療保險基金最高支付限額爲240000元。
基本醫療保險統籌基金和大額醫療保險基金年度最高支付限額，由市人力資源和社會保障部門适時調整。
第三十五條 參保人員(yuán)在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費(fèi)用，納入醫療保險基金支付範圍。根據醫院的不同等級确定相(xiàng)應的起付标準和支付比例。在社區衛生服務機構及一、二、三級醫院發生的住院醫療費(fèi)用，首次住院起付标準分别爲400元、500元、700元、900 元，年度當中第二次住院起付标準降低100元，從第三次住院開始，不再設置起付标準；起付标準至基本醫療保險統籌基金最高支付限額部分，基本醫療保險統籌基金對在職職工支付比例分别爲93%、88％、86％、84％，對退休人員(yuán)支付比例分别爲96.5%、94％、93％、92％，其餘費(fèi)用由個人負擔。
同時參加公務員(yuán)醫療補助的，由公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)補助個人負擔部分的50%。
基本醫療保險統籌基金起付标準，由市人力資源和社會保障部門适時調整。
第三十六條　參保人員(yuán)患規定的特殊慢(màn)性病種就醫發生的門診醫療費(fèi)用，納入統籌基金支付範圍，具體辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第三十七條　參加大額醫療保險的人員(yuán)患病，超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的符合統籌基金支付範圍的醫療費(fèi)用，大額醫療保險基金支付90%。同時參加公務員(yuán)醫療補助的，由公務員(yuán)醫療補助經費(fèi)補助個人負擔部分的40%。
第三十八條 參加公務員(yuán)醫療補助的女職工生育發生的醫療費(fèi)用，實行定額補助，具體補助辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第三十九條 參加公務員(yuán)醫療補助的人員(yuán)，在大額醫療保險基金最高支付限額以外符合基本醫療保險規定的自負醫療費(fèi)用，市人力資源和社會保障部門每年可根據公務員(yuán)補助經費(fèi)的結餘情況,給予适當補助。
第四十條　參保人員(yuán)因病情确需轉往市外住院治療的，必須先由當地最高級别的醫療機構提出轉院理由，報社會保險經辦機構審批。病情危急的，可由定點醫療機構開具轉診轉院證明，先行轉診轉院，并自轉院之日起兩個工作日内報社會保險經辦機構補辦審批手續。其住院醫療費(fèi)用符合我市基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施标準規定範圍的，個人先自付10%，餘下部分再按本辦法規定執行。
第四十一條 參保人員(yuán)因公外出、法定休假、探親期間或急診在非定點醫院發生住院的，應在住院後兩個工作日内通知(zhī)參保地社會保險經辦機構備案，經核查情況屬實的，其住院醫療費(fèi)用符合我市基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施标準規定範圍的，個人先自付20%，餘下部分再按本辦法規定的三級醫院就醫的待遇标準執行。
第四十二條 實行基本醫療保險最低繳費(fèi)年限制度。城鎮職工（含個體勞動者）按規定辦理退休手續并按月領取基本養老金後，其基本醫療保險累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）男滿30年、女滿25年的，退休後個人不繳納基本醫療保險費(fèi)，按規定享受退休人員(yuán)基本醫療保險待遇。繳費(fèi)年限不足的，以退休時上年度全市在崗職工平均工資爲基數，按規定比例一次性補繳所差年限的基本醫療保險費(fèi)。未按規定一次性補繳的，不享受退休人員(yuán)醫療保險待遇，終止醫療保險關系。
參加城鎮居民基本醫療保險的一般居民，從業後參加城鎮職工基本醫療保險的，其在本市範圍内參加城鎮居民基本醫療保險的繳費(fèi)年限按3比1折抵城鎮職工基本醫療保險繳費(fèi)年限。
第四十三條 2004年3月31日前退休的人員(yuán)，單位按規定參加醫療保險的，其享受基本醫療保險待遇，不受基本醫療保險最低繳費(fèi)年限限制。
第四十四條 已參加城鎮職工基本醫療保險且未中斷繳費(fèi)的人員(yuán)，2004年3月31日前的符合國家規定的連續工齡或基本養老保險繳費(fèi)年限，視同基本醫療保險繳費(fèi)年限。中斷繳費(fèi)的，中斷期間的工作年限不計算爲基本醫療保險繳費(fèi)年限。
第四十五條 應參保而未參保的單位及個人，應當在首次參保的當月，以全市上年度在崗職工平均工資爲基數，按5%的比例，一次性補繳自2002年1月（或應參保繳費(fèi)之月）起至參保當月的基本醫療保險費(fèi)，之前的符合國家規定的連續工齡或基本養老保險繳費(fèi)年限視同其基本醫療保險繳費(fèi)年限。補繳基本醫療保險費(fèi)的時段，隻計算繳費(fèi)年限，不補劃個人醫療帳戶，參保人員(yuán)不享受統籌基金支付醫療費(fèi)用的待遇。
第四十六條 參保人員(yuán)在統籌地區内首次參加城鎮職工基本醫療保險的，實行6個月的免責期。免責期内，按規定繳納醫療保險費(fèi)，劃記個人醫療帳戶，不享受統籌基金支付的醫療保險待遇。從連續繳費(fèi)的第7個月起，按規定享受醫療保險待遇。
第四十七條　下列情況不屬于基本醫療保險統籌基金支付範圍：
（一)因工（公）負傷、職業病、女職工生育發生的醫療費(fèi)用；
（二）參保人員(yuán)出國或者赴香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費(fèi)用；
（三）因交通事故及醫療事故、藥事事故發生的醫療費(fèi)用；
（四）因違法犯罪、酗酒、鬥毆、自殺、自殘、有責任人的意外傷害等發生的醫療費(fèi)用；
（五）國家、省規定不屬于基本醫療保險範圍的其他醫療費(fèi)用。
第四十八條　因自然災害等因素造成的大範圍急、危、重病人搶救發生的醫療費(fèi)用，由各級政府協調解決。

第五章　醫療服務管理

第四十九條　醫療保險實行定點單位管理。建立全市定點單位統一監管機制，推行信用等級制度、定崗醫師制度，并适時引入準入退出競争機制。
人力資源和社會保障部門按照中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，既有利于管理、又(yòu)方便職工就醫的原則，确認定點單位，指導社會保險經辦機構同定點單位簽訂醫療保險服務協議(yì)，明确各自的責任、權利和義務。人力資源和社會保障部門應當會同衛生、藥監部門每年對定點單位進行考評審定，經審定合格的定點單位可以續簽醫療服務協議(yì)，不合格的取消定點資格。
第五十條　參保人員(yuán)患病就醫， 其個人帳戶資金支付的醫療費(fèi)用，由市社會保險經辦機構每月與醫療保險定點單位統一結算。
住院或特殊慢(màn)性病門診治療的，應憑有關證件辦理聯網結算手續，醫療終結後，按本辦法規定的标準，參保人員(yuán)與定點單位隻結算應由個人自負部分，定點單位墊支的屬于統籌基金支付的住院醫療費(fèi)用和特殊慢(màn)性病門診醫療費(fèi)用，每月與指定的社會保險經辦機構結算。
社會保險經辦機構與定點單位醫療費(fèi)用的具體結算辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
第五十一條　實行預留保證金制度。社會保險經辦機構與定點單位結算醫療費(fèi)用時，應嚴格按規定審核，對不符合基本醫療支出範圍的不予支付；符合支出規定的先支付90%，其餘10%作爲保證金，年底根據對定點單位執行基本醫療保險政策規定及服務質量考核情況，分别予以處理。
第五十二條　定點醫療機構應當規範診療行爲, 加強醫務人員(yuán)職業道德教育，嚴格按照衛生部門規定的醫療診治技術規範進行診治，嚴禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕随意放(fàng)寬出入院标準和重症監護病房(複蘇室、ICU、CCU等)的入住标準。定點單位應當嚴格執行物價部門核定的藥品價格和收費(fèi)标準，明碼标價。參保人員(yuán)自住院之日起，一切費(fèi)用均由定點醫療機構填寫費(fèi)用清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經患者本人或其親屬簽名的醫療費(fèi)用，基本醫療保險基金不予支付，患者也有權拒付。
第五十三條　社會保險經辦機構應當加強對定點單位和參保人員(yuán)醫療費(fèi)用的審核和檢查。定點單位有義務提供審核醫療費(fèi)用所需的全部診治資料和帳目清單。
第五十四條　積極推進醫藥衛生體制改革，促進醫療衛生事業的健康發展。建立醫藥分開核算、分别管理制度，加強醫療機構和藥店的内部管理，規範服務行爲，提高技術水平和服務質量，降低醫藥成本。理順醫療服務價格，合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務。

第六章　獎懲
第五十五條　用人單位應按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費(fèi)；違反規定的，按照國務院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的有關規定處理。
第五十六條　用人單位有下列行爲之一的，除追回已報銷的醫療費(fèi)用外，給予通報批評，并承擔相(xiàng)應責任。
（一）将不屬于職工醫療保險的人員(yuán)列入醫療保險範圍，冒名支取醫療保險基金的；
（二）少報、漏報、瞞報職工工資總額而繳納醫療保險費(fèi)的；
（三）不如實填報職工年齡、不按規定辦理在職轉退休手續，而引起醫療費(fèi)用糾紛的；
（四）其他違反醫療保險管理規定的。
第五十七條　參保人員(yuán)有下列行爲之一的，除向直接責任人追回已報銷的醫療費(fèi)用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停醫療保險待遇，建議(yì)用人單位給予行政處分；構成犯罪的，移交司法部門追究刑事責任。
（一）将本人“醫療卡”轉借他人就診的；
（二）用他人“醫療卡”冒名就診的；
（三）開虛假醫藥費(fèi)收據、處方，冒領醫療保險基金的；
（四）私自塗改醫藥費(fèi)收據、病曆、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查，先診治後補複式處方，授意醫護、售藥人員(yuán)作假的；
（五）利用醫療保險基金在定點單位開出藥品進行非法倒賣的；
（六）不嚴格遵守職工醫療保險辦事程序，造成醫療費(fèi)用不能報銷而無理取鬧的；
（七）其他違反醫療保險管理規定的。
第五十八條　定點單位及其工作人員(yuán)有下列行爲之一的,除追回已報銷的醫療費(fèi)用外,視情節輕重,給予通報批評，對定點單位責令限期整改,拒不整改或整改無效的，取消定點資格；對有關醫務人員(yuán)取消醫療保險處方權,并建議(yì)單位對其在三年内不得晉級晉職；構成犯罪的，移交司法部門追究刑事責任。
（一）對醫療保險工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規行爲時有發生，影響醫療保險工作正常進行的；
（二）不嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施标準及相(xiàng)應的管理辦法，不嚴格執行物價部門統一規定的藥品批零差價和零售價格的，亂收費(fèi)的；
（三）不嚴格執行診療規範，推诿病人，随意轉診，放(fàng)寬出入院标準,造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設備、重複檢查的或挂床住院、多占床位的；
（四）不嚴格執行醫療保險有關政策規定，造成醫療保險基金損失的；
（五）不驗證診治和售藥，緻使人證不符，或爲冒名就醫者提供方便的；
（六）利用工作之便，搭車開(售)藥，或與患者聯手造假，将基本醫療保險藥品目錄内藥品串換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的；
（七）按照有關規定某些藥品、診療項目應單獨劃價收費(fèi)而未單獨劃價收費(fèi)的；
（八）其他違反醫療保險管理規定的。
第五十九條　社會保險經辦機構及其工作人員(yuán),擅自減免或者增加用人單位和職工應當繳納的醫療保險費(fèi)、擅自更改醫療保險待遇、挪用醫療保險基金的,由人力資源和社會保障部門責令改正,并對負責人、直接責任人分别追究行政責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第六十條　建立舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點單位違反基本醫療保險管理規定，侵害參保人員(yuán)合法權益的行爲進行舉報。對涉及基本醫療保險基金的舉報案件，一經查實，按追回違規金額的10%對舉報人給予獎勵，最高不超過20000元；對不涉及基本醫療保險基金的，按不超過500元的标準對舉報人給予獎勵；獎勵資金由市财政統一負擔。

第七章　附　　則

第六十一條　離(lí)休人員(yuán)(含按勞人險[1983]3号文件規定退休的建國前老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇按原規定執行，同級人民政府予以保證。
第六十二條　移交我市管理的軍隊退休幹部比照安置地國家機關公務員(yuán)，參加基本醫療保險、大額醫療保險和公務員(yuán)醫療補助。所需醫療保險費(fèi)由社會保險經辦機構參照安置地上年度退休公務員(yuán)平均醫療費(fèi)開支水平籌集，統一管理。。
第六十三條　一至六級殘疾軍人，均應按照屬地原則參加城鎮職工基本醫療保險，并同步參加大額醫療保險，繳納醫療保險費(fèi)。有工作單位的，其單位繳費(fèi)部分和個人繳費(fèi)部分由所在單位繳納；無工作單位的或者所在單位經審核确定爲特困企業的，由其所在地縣級人民政府民政部門以全市上年度在崗職工平均工資作爲繳費(fèi)基數，統一辦理參保手續，其單位繳費(fèi)部分和個人繳費(fèi)部分，經縣級人民政府人力資源和社會保障、民政、财政部門共同審核确認後，由所在地縣級人民政府解決。
男60周歲及以上的、女50周歲及以上的按退休人員(yuán)享受醫療保險待遇，其他的按在職職工享受醫療保險待遇，或按照相(xiàng)關部門批準的身份享受醫療保險待遇。
第六十四條　有工作單位的城鎮七至十級殘疾軍人、複員(yuán)軍人、參戰退役人員(yuán)，随單位參加城鎮職工醫療保險；無工作單位的，參加城鎮居民醫療保險。
第六十五條　本辦法自發布之日起實施。《濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（市政府令第67号）、《濰坊市人民政府辦公室關于印發<濰坊市公務員(yuán)醫療補助暫行辦法>、<濰坊市城鎮職工大額醫療保險暫行辦法>、<濰坊市企業補充醫療保險指導意見(jiàn)>的通知(zhī)》（濰政辦發[2001]36号）同時廢止。

主題詞：社會保障 醫療保險 辦法 通知(zhī)